死 亡 證 明 書
病歷號碼：0616
死亡證字：0109 號

（一）姓 名（二）性別（三）國民身分證統一號碼

（四）戶籍所在地 省 縣 鄉鎮 村 街 段 巷 號之 市

市 市區 里 路 弄 縣市鄉鎮

（五）出生年月日時民前 □國 □年 月 日上午 □下午 □ 時 分年月日
（出生後未滿一星期死亡者需填寫時間）

（六）死亡年月日時民 國 年 月 日上午 □下午 □ 時 分年月日

（七）死亡地點及 場 所 省 縣 鄉鎮 村 街 段 巷 號之 市 市 市區 里 路 弄
　　  □醫 院 ‚□診 所 ƒ□助產所 „□自 宅 …□其 他

（八）死亡種類 □病死或自然死 ‚□意外死 ƒ□自殺 „□他殺 …□不詳

（九）死亡者行職業在何處工作從事何種行業‚擔任何種工作及職務職業碼

（十）死亡者婚姻狀況□未婚、‚□已婚、ƒ□離婚、□配偶死亡 …□不詳