台大報告證實 誤植愛滋器官 術後48小時才知道

中國時報【張翠芬／台北報導】

台大醫院發生誤植愛滋器官造成五人受害的重大疏失，台大檢討報告昨天出爐，證實是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把negative（沒有）、reactive（有）混淆了，才造成台灣器官移植史的大災難；而且操刀醫師直到手術後兩天，即四十八小時後，才從愛滋陽性的檢驗報告發現大事不妙！

台大醫院昨天完成厚達十幾頁的報告，今天將在期限內送達衛生署。院長陳明豐昨天首度出面，說明檢驗師與協調師口頭溝通出了問題。據了解，該名協調師目前已暫時休假停職，院方將配合司法單位介入調查，釐清相關責任。

檢討報告中指出，檢驗報告是透過電腦及電話兩個管道通知，為了爭取時效，檢驗師通常會先以電話回報移植團隊的協調師。

檢驗師依次敘述，該捐贈者Ｂ肝帶原negative（沒有）、Ｃ肝帶原negative（沒有）、Ｂ肝病毒抗體positive（有），ＨＩＶ愛滋感染檢驗結果reactive（有）。

由於檢驗師在敘述時口氣平順，加上negative、reactive英文讀音類似，協調師一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此登錄為陰性，並通知移植團隊可動刀。

直到手術後兩天，即廿六日傍晚，協調師在整理器捐者病歷時，才在厚厚的病歷上看到捐贈者是愛滋陽性的檢驗報告，發現大事不妙。

陳明豐說，他是在廿六日晚上由副院長張上淳告知，當下十分震驚，連問好幾次「怎麼會發生這種事？」

事後發，台大已立即改進作業程序，要求除了檢驗報告除了電話告知，也須看捐贈者檢驗報告及病歷，雙重確認後才能執行。

陳明豐感慨地說，單純的疏忽，卻造成這麼大的錯誤，對台大醫院是極沉重的打擊。這起不幸的大錯，他「很遺憾、也很難過」，將依公務人員相關程序懲處，該負的刑事責任和相關賠償也絕不卸責。

陳明豐強調，台大一定會對移植病患給予最好的照護與治療，移植團隊和照護的醫護同仁將給予最高規格的保障。如果台大移植團隊因為這件事遭停權，他希望同仁別喪氣，沒辦法移植，也可以從動物實驗做起，不是碰到事情就「軟下去、倒下去」。